Quelques jours après son retour à domicile, votre patient vous explique qu’il n’arrive pas encore à changer seul son appareillage de stomie seul. Depuis la veille, la poche fuit davantage et la peau autour de la stomie commence à rougir. Il vous confie également qu’il n’ose plus sortir de peur qu’une fuite se produise à l’extérieur. Dans ce contexte, votre rôle d’infirmier libéral ne se limite pas au changement de poche. Ce soin de stomie à domicile s’inscrit dans une prise en charge globale du patient.
Vos passages vous permettent de surveiller l’évolution de la stomie, vérifier l’état de la peau péristomiale, évaluer l’adaptation de l’appareillage et accompagner progressivement le patient vers davantage d’autonomie.
Ils vous permettent aussi de repérer les situations qui nécessitent une réévaluation par une infirmière stomathérapeute, le médecin ou l’équipe spécialisée.
Au sommaire
- Retour à domicile : pourquoi les premiers jours nécessitent-ils une vigilance particulière ?
- Identifier le type de stomie et adapter votre surveillance
- À chaque soin : que devez-vous observer ?
- Peau péristomiale et appareillage : repérer rapidement une difficulté
- Quels changements doivent vous alerter ?
- Accompagner progressivement le patient vers l’autonomie
- Quelle place donner aux proches ?
- Quand solliciter une stomathérapeute ou le médecin ?
- Que tracer et transmettre ?
- Comment renforcer sa pratique auprès d’un patient stomisé ?
- FAQ
Retour à domicile : pourquoi les premiers jours nécessitent-ils une vigilance particulière ?
À l’hôpital, le patient bénéficie de l’accompagnement de plusieurs professionnels de santé. Il peut avoir commencé à apprendre les gestes nécessaires à la gestion de sa stomie, parfois avec l’aide d’une infirmière stomathérapeute.
Mais le retour au domicile change les conditions du soin.
Le patient doit progressivement retrouver ses repères dans son propre environnement et organiser sa routine de soins.
Il peut se retrouver confronté à :
- une salle de bain peu adaptée ;
- un manque de matériel de stomathérapie ;
- une difficulté à comprendre l’ordonnance ;
- de la fatigue ou des douleurs ;
- une appréhension face à la stomie ;
- une difficulté à manipuler l’appareillage ;
- une peur des fuites ou des odeurs ;
- une perte de confiance dans ses capacités.
Certains patients deviennent rapidement autonomes.
D’autres ont besoin d’un accompagnement plus long, notamment en cas de diminution de la dextérité, de troubles visuels, de fatigue importante ou d’appréhension face aux soins.
Votre première mission consiste donc à comprendre ce que le patient sait déjà faire, ce qu’il parvient réellement à réaliser et ce qui reste difficile pour lui. Cette évaluation des besoins permet d’adapter votre accompagnement au domicile du patient.
Identifier le type de stomie et adapter votre surveillance
Le type de stomie influence votre surveillance, mais il n’est pas le seul élément à prendre en compte. Il peut notamment s’agir d’une stomie digestive ou d’une stomie urinaire, réalisée à la suite d’une intervention chirurgicale.
Vous devez également considérer :
- la date de l’intervention ;
- le caractère temporaire ou définitif de la stomie ;
- sa morphologie ;
- le type d’appareillage utilisé ;
- l’état de la peau péristomiale ;
- le type et le volume des effluents ;
- le niveau d’autonomie du patient.
Colostomie
Une colostomie correspond à l’abouchement chirurgical du côlon à la peau. Il s’agit donc d’un type de stomie digestive.
La consistance des selles peut varier selon la localisation de la stomie et le fonctionnement du transit intestinal.
Votre surveillance porte notamment sur :
- l’aspect de la stomie ;
- le transit ;
- la tolérance de l’appareillage ;
- les éventuelles fuites ;
- l’état de la peau péristomiale ;
- les modifications inhabituelles des émissions.
Iléostomie
Une iléostomie correspond à l’abouchement de l’iléon à la peau. Comme la colostomie, elle constitue une stomie digestive.
Les effluents y sont généralement plus liquides et peuvent être plus irritants pour la peau.
Vous êtes donc particulièrement attentive :
- à leur volume ;
- à leur caractère très liquide ou inhabituel ;
- à l’état de la peau péristomiale ;
- aux fuites ;
- à la tenue du support.
Avec une iléostomie, vous devez également prendre en compte le risque de déshydratation.
Une augmentation importante du débit, des effluents très liquides et abondants, une soif inhabituelle, une diminution des urines, des vertiges ou une fatigue importante doivent conduire à approfondir l’évaluation et à demander une réévaluation si nécessaire.
Urostomie
Avec une urostomie, qui correspond à une stomie urinaire, l’écoulement des urines est continu.
Votre surveillance porte notamment sur :
- la bonne évacuation des urines ;
- la présence éventuelle de fuites ;
- l’état de la peau ;
- la tenue de l’appareillage ;
- les modifications inhabituelles des urines ou de l’état général.
À chaque soin : que devez-vous observer ?
Le changement d’appareillage n’est pas uniquement un geste technique. Le déroulement du soin constitue aussi un temps essentiel de surveillance.
C’est aussi un moment privilégié pour comparer la situation avec vos observations précédentes.
Observer la stomie
Une stomie viable est habituellement rose à rouge et humide.
Lors de vos soins de stomie, vous pouvez notamment observer :
- sa couleur ;
- sa taille ;
- sa forme ;
- son relief ;
- son œdème ;
- les éventuels saignements ;
- une modification de sa morphologie.
Une stomie qui devient très pâle, sombre, violacée ou noirâtre, un œdème important ou une modification marquée de sa morphologie doivent attirer votre attention.
Vous pouvez également repérer une rétraction, un prolapsus ou tout changement susceptible de modifier l’étanchéité de l’appareillage.
Observer la peau péristomiale
La peau autour de la stomie doit rester aussi proche que possible de l’état de la peau abdominale environnante.
Soyez notamment attentif à :
- une rougeur ;
- une irritation ;
- une macération ;
- une douleur ;
- des lésions cutanées ;
- une zone exposée régulièrement aux effluents.
Une dégradation cutanée persistante ne doit pas simplement conduire à changer de produit.
Elle doit vous amener à rechercher pourquoi les effluents atteignent la peau et si l’appareillage reste adapté.
Observer les effluents
Selon le type de stomie, vous surveillez :
- leur quantité ;
- leur consistance ;
- leur fréquence ;
- leur évolution ;
- toute modification inhabituelle.
Ce qui compte est notamment de comparer avec le fonctionnement habituel du patient et de sa stomie au quotidien.
Peau péristomiale et appareillage : repérer rapidement une difficulté
Des fuites répétées sont rarement un simple problème de poche.
Elles doivent vous amener à rechercher leur origine.
Par exemple :
- le support est-il correctement découpé ?
- la morphologie de la stomie a-t-elle changé ?
- la stomie est-elle devenue plus plane ou rétractée ?
- la peau est-elle irrégulière ou lésée ?
- existe-t-il un pli ou une zone creuse gênant l’adhérence ?
- le dispositif utilisé reste-t-il adapté ?
Une fuite peut rapidement créer un cercle défavorable :
fuite → contact des effluents avec la peau → irritation → moins bonne adhérence → nouvelles fuites.
L’enjeu est donc d’identifier le problème le plus tôt possible afin d’assurer le confort, la sécurité du soin et la prévention des complications.
Lorsque l’appareillage ne semble plus adapté malgré vos ajustements habituels, une réévaluation spécialisée peut être nécessaire.
Comment réaliser le soin tout en préservant la peau ?
À domicile, commencez par vous assurer que le matériel de stomathérapie nécessaire est disponible et que l’environnement permet de réaliser le soin correctement, dans de bonnes conditions d’hygiène et de sécurité.
Le nettoyage de la peau doit rester doux.
Après le retrait de l’appareillage, vous observez la stomie et la peau, puis vous nettoyez et séchez soigneusement la zone avant de poser le nouveau dispositif.
Le support doit être suffisamment ajusté pour protéger la peau sans comprimer la stomie. Selon l’appareillage, la poche de stomie peut notamment prendre la forme d’une poche de collecte ou d’une poche vidable adaptée aux besoins du patient.
Un retrait répété ou traumatique, une découpe inadaptée ou des changements inutilement fréquents peuvent également fragiliser la peau.
L’objectif n’est donc pas simplement d’obtenir une poche qui « tient ».
Il est d’obtenir un appareillage étanche, bien toléré et compatible avec la morphologie du patient et son quotidien. Le choix du type d’appareillage doit ainsi contribuer au confort du patient et à la sécurité de sa prise en charge.
Quels changements doivent vous alerter ?
Toutes les difficultés ne nécessitent pas le même degré de réponse.
Situations nécessitant une réévaluation
Vous devez notamment approfondir la situation en cas de :
- fuites répétées ;
- irritation cutanée persistante ;
- appareillage qui tient de moins en moins bien ;
- modification de la morphologie de la stomie ;
- perte d’autonomie ;
- modification inhabituelle des selles ou des urines ;
- difficultés nouvelles à réaliser les soins ;
- douleur persistante.
Ces situations peuvent justifier un avis de stomathérapeute ou une réévaluation médicale selon leur nature, afin d’assurer le suivi médical et de prévenir une complication.
Situations plus préoccupantes
Une vigilance renforcée s’impose notamment en présence de :
- coloration franchement inhabituelle de la stomie ;
- douleur importante ou nouvelle ;
- saignement important ou persistant ;
- absence inhabituelle d’émission associée à d’autres symptômes ;
- fièvre ou altération de l’état général ;
- signes évocateurs de déshydratation, particulièrement avec une iléostomie ;
- dégradation rapide de la situation.
Dans ces situations, l’objectif n’est pas nécessairement d’identifier seul la cause exacte.
Il est de reconnaître que la situation sort du cadre habituel du suivi et nécessite une évaluation et une prise en charge adaptées. Une infection ou une autre complication doit notamment pouvoir être recherchée par les professionnels concernés lorsque les signes observés le justifient.
Accompagner progressivement le patient vers l’autonomie
Lorsque son état le permet, chaque soin infirmier peut devenir un temps d’apprentissage et d’éducation.
Le patient n’a pas besoin de réaliser immédiatement l’ensemble du changement d’appareillage.
Vous pouvez procéder progressivement.
Évaluer son rapport à la stomie
Certains patients n’osent pas encore regarder leur abdomen.
D’autres craignent de toucher la stomie ou demandent systématiquement à leur conjoint de réaliser le soin.
Avant de fixer un objectif d’autonomie, essayez de comprendre :
- ce qui inquiète le patient ;
- ce qu’il ose déjà faire ;
- ce qu’il se sent capable d’apprendre ;
- ce qui le met en difficulté.
La peur des fuites, l’image corporelle, la fatigue ou la crainte de mal faire peuvent freiner l’apprentissage autant qu’une difficulté technique. Ces éléments peuvent aussi avoir un effet sur le mode de vie et la qualité de vie du patient.
Fractionner l’apprentissage
Vous pouvez lui proposer progressivement de :
- préparer son matériel ;
- vider sa poche ;
- retirer l’ancien appareillage avec votre aide ;
- observer sa stomie et sa peau ;
- préparer le nouveau support ;
- participer à la pose ;
- repérer les situations qui doivent l’amener à demander de l’aide.
L’objectif n’est pas d’aller vite.
Il est de permettre au patient de devenir aussi autonome que sa situation le permet, sans le mettre en échec. Cet accompagnement progressif peut renforcer sa confiance et l’aider à intégrer les soins dans sa vie quotidienne.
Quelle place donner aux proches ?
Un conjoint ou un aidant peut représenter un soutien important, notamment dans les premières semaines après l’hospitalisation.
Mais son intervention doit rester adaptée aux souhaits du patient.
Certains souhaitent que leur proche apprenne à les aider.
D’autres préfèrent conserver leurs soins dans un espace intime.
Vous devez donc éviter de considérer automatiquement l’entourage comme un relais de soin.
Lorsque le patient souhaite son implication, vous pouvez expliquer au proche :
- comment préparer le matériel ;
- quels changements doivent être signalés ;
- comment aider sans se substituer systématiquement au patient ;
- quand solliciter un professionnel.
L’objectif reste de préserver autant que possible l’autonomie, l’intimité et les choix du patient, tout en lui apportant l’accompagnement et le soutien dont il a besoin.
Quand solliciter une infirmière stomathérapeute ?
L’expertise d’une infirmière stomathérapeute peut être particulièrement utile lorsque :
- les fuites persistent malgré les ajustements ;
- la peau péristomiale reste irritée ;
- l’appareillage devient difficile ;
- la morphologie de la stomie a changé ;
- la stomie est rétractée ou présente un prolapsus ;
- le patient ne parvient pas à progresser dans ses soins ;
- la qualité de vie est fortement altérée ;
- vous avez besoin d’un avis spécialisé sur l’appareillage.
Son intervention permet notamment de réévaluer la situation dans son ensemble et d’adapter l’appareillage lorsque cela est nécessaire.
Selon les signes observés, le médecin ou l’équipe médico-chirurgicale peuvent également devoir être sollicités. Cette coordination entre professionnels permet d’assurer la continuité de la prise en charge.
Que tracer et transmettre ?
Dire :
« La poche fuit souvent »
reste trop vague pour permettre une réévaluation efficace.
Votre transmission doit préciser ce qui s’est réellement modifié.
Par exemple :
« Depuis trois jours, fuite quotidienne sous le bord inférieur du support malgré changement d’appareillage. Irritation péristomiale sur environ 2 cm dans cette zone. Stomie plus plane qu’au retour d’hospitalisation. Patient ne parvient plus à poser seul son support. »
Cette formulation précise :
- le problème ;
- sa durée ;
- sa localisation ;
- ce qui a déjà été essayé ;
- son retentissement sur l’autonomie.
Selon la situation, vous pouvez tracer :
- l’aspect et la morphologie de la stomie ;
- l’état de la peau péristomiale ;
- les effluents ;
- les fuites ;
- la tenue de l’appareillage ;
- la douleur ;
- le niveau d’autonomie ;
- les difficultés exprimées par le patient ;
- les actions réalisées ;
- les professionnels contactés.
Ces transmissions permettent au médecin, à la stomathérapeute et aux autres professionnels de santé concernés de disposer d’une vision précise et actualisée de la situation et d’adapter le suivi si nécessaire.
Comment renforcer sa pratique auprès d’un patient stomisé ?
Prendre en charge un patient stomisé à domicile ne consiste pas uniquement à savoir remplacer une poche.
Vous devez être capable de :
- différencier les principaux types de stomies ;
- reconnaître l’aspect habituel d’une stomie ;
- surveiller la peau péristomiale ;
- repérer les principales complications ;
- comprendre l’origine possible de fuites répétées ;
- évaluer l’adaptation de l’appareillage ;
- accompagner le patient vers l’autonomie ;
- associer les proches lorsqu’il le souhaite ;
- savoir quand solliciter une stomathérapeute ou le médecin ;
- structurer vos transmissions.
La formation DPC dédiée à la prise en charge du patient stomisé vous permet de travailler concrètement ces situations.
Vous apprenez à évaluer une stomie et la peau péristomiale, repérer les principales complications, raisonner l’adaptation de l’appareillage, accompagner progressivement le patient vers l’autonomie et identifier les situations qui nécessitent un avis spécialisé ou médical.
FAQ
Quand faut-il changer une poche de stomie ?
Il n’existe pas une fréquence unique valable pour tous les patients.
Le rythme dépend notamment :
- du type de stomie ;
- du système d’appareillage ;
- de la nature des effluents ;
- de la tenue du support ;
- de l’état de la peau ;
- des recommandations liées au dispositif utilisé.
L’objectif est d’éviter à la fois les changements inutilement fréquents, qui peuvent fragiliser la peau, et le maintien d’un dispositif qui fuit ou n’adhère plus correctement. Le changement de poche doit donc être adapté à la situation et au matériel utilisé.
À quoi ressemble une stomie normale ?
Une stomie viable est habituellement rose à rouge et humide.
Son aspect doit être comparé à l’état habituel du patient.
Une modification importante de la couleur, de la taille, du relief ou de l’œdème doit attirer votre attention.
Quels signes doivent conduire à demander un avis ?
Une réévaluation est notamment pertinente en cas de :
- fuites répétées ;
- irritation cutanée persistante ;
- appareillage devenu difficile ;
- modification inhabituelle de la stomie ;
- modification importante des effluents ;
- douleur inhabituelle ;
- perte d’autonomie.
Une coloration franchement anormale, une douleur importante, un saignement persistant, une altération de l’état général ou des signes de déshydratation nécessitent une vigilance particulière et une prise en charge adaptée à la situation.
Quand solliciter une infirmière stomathérapeute ?
Vous pouvez solliciter une infirmière stomathérapeute lorsqu’un problème d’appareillage persiste, que les fuites se répètent, que la peau péristomiale se dégrade ou que la morphologie de la stomie rend l’appareillage difficile.
Son expertise peut également être utile lorsque le patient rencontre des difficultés importantes pour devenir autonome ou lorsque la stomie a un retentissement majeur sur sa qualité de vie.
Comment accompagner le patient vers l’autonomie ?
L’apprentissage doit être progressif.
Commencez par identifier ce qu’il sait déjà faire et ce qui le met en difficulté.
Vous pouvez ensuite lui confier progressivement certaines étapes : préparer le matériel, vider la poche, observer la stomie, retirer le dispositif ou participer à la pose.
L’objectif est de lui permettre de gagner en autonomie sans le mettre en difficulté et de l’aider à intégrer progressivement sa routine de soins dans son quotidien.
Quelle cotation appliquer pour les soins de stomie à domicile ?
La cotation dépend du soin réalisé et de la nomenclature en vigueur.
Pour sécuriser votre facturation, référez-vous à la NGAP applicable au moment du soin et aux conditions associées à l’acte réalisé plutôt qu’à un montant en euros susceptible d’évoluer.
Sources
HAS — Évaluation du repérage préopératoire du site de la stomie
SFCD/SNFCP — Gestion des stomies digestives de l’adulte
AFET — Association française d’Entérostoma-Thérapeutes
CPIAS Grand Est — Stomies : appareillages et complications
