À domicile, la prise en charge d’une escarre ne se résume pas au renouvellement d’un pansement.
En tant qu’IDEL, vous êtes amené à suivre votre patient dans la durée, à constater les évolutions de la plaie et à repérer les changements qui peuvent modifier sa prise en charge.
Votre intervention s’appuie donc sur une démarche progressive : caractériser la plaie, comprendre les contraintes qui s’exercent sur la zone concernée, suivre son évolution et adapter vos soins en fonction de vos constatations. Cette démarche s’inscrit pleinement dans votre pratique infirmière et mobilise votre clinique infirmière, notamment pour observer, évaluer et mettre en relation les différents signes repérés chez l’enfant.
Cette vigilance est particulièrement importante lorsqu’une escarre persiste ou évolue peu. Une plaie qui ne progresse pas comme attendu ne signifie pas nécessairement que le traitement local est inadapté. Avant de modifier vos soins, il est nécessaire de rechercher ce qui peut expliquer cette évolution et de vérifier que les mesures mises en place correspondent toujours à la situation de votre patient. Les facteurs de risque, la mobilité, la pression sur la zone ou encore les conditions réelles de prévention peuvent avoir évolué.
Évaluer une escarre : établissez un état de référence
Lorsque vous débutez le suivi d’une escarre, votre évaluation doit vous permettre de disposer d’un état de référence suffisamment précis pour apprécier ensuite les évolutions et adapter, si nécessaire, le protocole de soins infirmiers.
Caractériser la lésion
Votre observation porte sur les caractéristiques de la plaie, mais également sur les éléments qui permettront de comparer son évolution au fil des soins.
Vous recherchez notamment :
- la localisation de l’escarre et la zone d’appui concernée ;
- ses dimensions, sa profondeur et son stade ;
- la couleur, la nature et l’aspect des tissus présents ;
- la présence éventuelle de nécrose ;
- la quantité et les caractéristiques de l’exsudat ;
- l’état de la peau périlésionnelle ;
- la présence éventuelle de macération ou d’irritation ;
- la présence de signes susceptibles d’évoquer une infection ;
- la douleur ressentie par votre patient, notamment lors des soins et des mobilisations ;
- toute modification susceptible de traduire une évolution défavorable ou une complication.
La localisation mérite également votre attention. En effet, lorsqu’une escarre se développe au niveau d’une saillie osseuse, une pression prolongée sur la zone peut compromettre localement l’irrigation sanguine et favoriser une hypoxie tissulaire.
Votre description doit être suffisamment précise pour éviter les appréciations trop générales telles que « plaie stable » ou « plaie en amélioration ». Ce sont les éléments objectifs retrouvés à plusieurs reprises et les mesures réalisées dans des conditions comparables qui vous permettront réellement d’apprécier l’évolution.
La photographie peut également compléter votre évaluation lorsqu’elle est réalisée dans des conditions adaptées de suivi et de traçabilité.
Évaluez également la situation de votre patient
Une escarre ne peut pas être interprétée indépendamment de la situation de la personne qui la présente.
Recherchez notamment les capacités actuelles de mobilisation de votre patient, son niveau d’autonomie, le temps qu’il passe au lit ou au fauteuil roulant et les éventuelles difficultés rencontrées lors des transferts ou des changements de position.
Intéressez-vous également aux modifications récentes de son état général et aux facteurs de risque susceptibles d’influencer l’évolution : fatigue inhabituelle, diminution des apports alimentaires ou hydriques, modification de l’alimentation, perte d’autonomie ou apparition d’une douleur.
L’échelle de Braden peut compléter cette appréciation clinique en permettant d’objectiver plusieurs facteurs associés au risque d’escarre. Elle constitue un outil d’aide à l’évaluation et au suivi, mais ne remplace pas votre analyse de la situation de votre patient.
Chez une personne âgée ou lorsque vous constatez une fatigue inhabituelle, une perte de poids ou une baisse rapide des capacités, il peut également être pertinent d’évaluer les critères de fragilité.
Prévenir l’aggravation : vérifiez que les mesures sont réalisables
Une fois l’escarre constituée, la prise en charge doit notamment chercher à limiter les contraintes qui s’exercent sur la zone concernée. La prévention de l’aggravation repose en particulier sur la réduction de la pression, la décharge, le positionnement et le changement de position lorsque celui-ci est possible.
Au domicile, vous devez cependant distinguer les recommandations et les mesures prévues dans le protocole de celles qui sont réellement applicables.
Votre patient peut ne plus être capable de modifier seul sa position. Une mobilisation peut être devenue douloureuse. Un aidant peut être présent mais ne pas pouvoir réaliser certaines manipulations. Une organisation qui était adaptée quelques semaines auparavant peut également ne plus correspondre aux capacités actuelles du patient.
Votre rôle consiste alors à identifier ce qui empêche concrètement la mise en œuvre des mesures prévues.
Vous pouvez être amené à réévaluer les modalités d’installation au lit ou au fauteuil, les possibilités de mobilisation et de changement de position, les aides techniques disponibles ou encore la répartition des interventions auprès de votre patient. La pertinence d’un support de prévention, d’un coussin ou d’un matelas anti-escarres doit également être appréciée en fonction des besoins identifiés et de son utilisation réelle au domicile.
Cette analyse vous permet d’éviter une prévention uniquement théorique. L’objectif est de rechercher des solutions compatibles avec les capacités de votre patient et les conditions réelles de son maintien à domicile, afin de limiter autant que possible la pression sur la zone concernée.
Surveillez l’évolution : comparez, plutôt que de constater
Une escarre doit être suivie dans le temps. Lors de vos passages successifs, vos observations doivent vous permettre de déterminer si la situation évolue favorablement, reste stable ou se dégrade.
Ne vous contentez donc pas d’observer la plaie telle qu’elle se présente le jour du soin. Comparez-la avec les constatations précédentes.
Une diminution des dimensions, une modification de la profondeur ou une évolution de l’aspect et de la couleur des tissus constituent des éléments d’évolution. À l’inverse, une extension de la lésion, l’apparition d’une nécrose, une modification importante de l’exsudat ou une augmentation de la douleur doivent vous conduire à réexaminer la situation et à rechercher une éventuelle complication ou infection.
Cette comparaison dans le temps vous permet surtout de distinguer une évolution réellement favorable d’une plaie qui semble stable mais dont la progression est insuffisante. Elle contribue ainsi au suivi de la cicatrisation et à l’évaluation de l’efficacité des soins infirmiers mis en œuvre.
Votre patient stagne : cherchez ce qui bloque avant de modifier vos soins
Lorsqu’une escarre évolue peu malgré des soins réguliers, le premier réflexe ne doit pas nécessairement être de changer de pansement.
Reprenez les éléments de votre évaluation et recherchez ce qui a changé depuis le début de la prise en charge.
- Les contraintes sur la zone d’appui ont-elles diminué ?
Vérifiez que les mesures prévues sont toujours appliquées et que les capacités de votre patient permettent encore leur réalisation. La décharge est-elle effective ? Les changements de position sont-ils réellement possibles entre vos passages ?
Une diminution récente de la mobilité ou une augmentation du temps passé dans une même position peuvent suffire à modifier l’évolution de la plaie.
- L’état général de votre patient s’est-il modifié ?
Recherchez les changements susceptibles d’influencer la cicatrisation : diminution des apports, modification de l’alimentation, perte de poids, déshydratation, fatigue importante, maladie chronique décompensée ou aggravation de la dépendance.
- Un traitement a-t-il été modifié ?
Une modification thérapeutique peut avoir des conséquences indirectes sur la mobilité ou les capacités de votre patient. Une somnolence, une confusion ou une hypotension peuvent par exemple rendre les déplacements et les changements de position plus difficiles.
Chez le patient âgé, ce point de vigilance peut notamment conduire à réinterroger les effets des traitements en cours. EREVO propose sur ce sujet une formation DPC consacrée à l’iatrogénie médicamenteuse chez le patient âgé.
- Les conditions de prise en charge sont-elles toujours les mêmes ?
Interrogez votre patient et son entourage sur ce qui se passe réellement entre vos passages. Une difficulté nouvelle peut expliquer une évolution défavorable alors même que le protocole de soins n’a pas changé.
Avant de conclure que la plaie nécessite un nouveau pansement ou une modification du traitement des escarres, cherchez donc ce qui a changé autour d’elle.
Adapter le pansement aux besoins de la plaie
Lorsque vos observations montrent que le pansement doit être adapté, votre choix doit répondre aux caractéristiques de la plaie au moment du soin.
Vous devez notamment prendre en compte la gestion de l’exsudat, la nature des tissus présents, la protection de la peau périlésionnelle et les objectifs poursuivis par la prise en charge, notamment lorsqu’il s’agit de favoriser la cicatrisation.
Le dispositif utilisé doit également rester compatible avec les conditions de réalisation des soins à domicile et avec la fréquence à laquelle la plaie peut être surveillée.
L’enjeu n’est donc pas de rechercher « le pansement de l’escarre », mais de déterminer quel dispositif répond aux besoins de cette plaie, à ce moment de son évolution et dans le cadre de la stratégie thérapeutique retenue.
Si les caractéristiques de la plaie changent, réinterrogez la pertinence du dispositif utilisé : répond-il toujours au niveau d’exsudat ? Permet-il de protéger correctement les tissus environnants ? Reste-t-il adapté à l’évolution de la plaie ?
Cette réflexion permet d’éviter les changements systématiques de pansement et de privilégier une adaptation fondée sur vos constatations cliniques.
Adapter le pansement aux besoins de la plaie
Le choix du pansement intervient après l’évaluation de la plaie et doit répondre à ses caractéristiques au moment où vous réalisez le soin. Il ne s’agit donc pas de retenir systématiquement le même dispositif pendant toute la durée de la cicatrisation : les besoins de la plaie peuvent évoluer et nécessiter une adaptation de votre prise en charge.
La quantité d’exsudat, la nature des tissus présents, l’état de la peau périlésionnelle ou encore l’évolution de la plaie sont autant d’éléments à prendre en compte pour déterminer le dispositif le plus approprié.
Selon les besoins identifiés et la stratégie thérapeutique retenue, différentes catégories peuvent être utilisées, notamment un hydrogel, un alginate ou un hydrocolloïde. Le type de pansement ne doit toutefois jamais être choisi sur le seul diagnostic d’escarre : il répond aux caractéristiques locales observées.
Votre choix doit également tenir compte des conditions dans lesquelles les soins sont réalisés à domicile. Le pansement doit pouvoir être posé et renouvelé dans de bonnes conditions, assurer la protection attendue et permettre une surveillance adaptée de la plaie.
Lorsque les caractéristiques de la plaie évoluent, vous devez donc vous interroger sur la pertinence du pansement actuellement utilisé : répond-il toujours aux besoins de la plaie ? Permet-il de gérer correctement l’exsudat ? Protège-t-il suffisamment les tissus environnants ? Les conditions de renouvellement restent-elles adaptées ?
L’objectif n’est pas de changer systématiquement de pansement lorsque la plaie évolue, mais de vérifier que le dispositif utilisé reste cohérent avec la situation observée.
Cette logique est particulièrement importante lorsqu’une escarre évolue sur plusieurs semaines et tend vers la chronicité. Le soin qui était adapté à un moment donné ne répond pas nécessairement aux besoins de la plaie quelques jours ou quelques semaines plus tard.
Prescription infirmière : quels dispositifs pouvez-vous prescrire ?
La prescription infirmière constitue un élément important de votre prise en charge des plaies et de votre exercice d’IDEL.
Depuis l’évolution réglementaire de 2026, la liste des dispositifs médicaux que vous pouvez prescrire ou renouveler dans le cadre de la prévention et du traitement des plaies comprend notamment de nombreux dispositifs de pansement ainsi que des dispositifs destinés à la prévention et au traitement des escarres.
Vous pouvez notamment prescrire, dans le cadre prévu par la réglementation, des supports permettant de réduire les pressions, tels que certains matelas, surmatelas, coussins ou dispositifs de positionnement.
Votre prescription peut également porter sur différentes catégories de pansements et dispositifs nécessaires à la prise en charge de la plaie : compresses stériles, pansements absorbants, films semi-perméables, hydrocolloïdes, hydrogels, alginates, hydrofibres, pansements hydrocellulaires, pansements superabsorbants, interfaces ou encore certains dispositifs spécifiques.
La possibilité de prescrire ne signifie toutefois pas que le choix du dispositif doit être dissocié de votre évaluation. Votre prescription doit découler des besoins identifiés chez votre patient et de la situation clinique observée.
Chaque prescription réalisée dans ce cadre doit par ailleurs être inscrite dans le dossier du patient ou dans son dossier médical partagé, conformément aux dispositions réglementaires en vigueur.
Ne limitez pas votre prescription au pansement
Dans la prise en charge d’une escarre, le dispositif appliqué directement sur la plaie ne constitue qu’une partie des besoins de votre patient.
Lorsque les contraintes mécaniques persistent, le renouvellement du pansement ne suffit pas à lui seul à modifier la situation.
Votre réflexion peut donc également porter sur les dispositifs permettant de limiter les pressions exercées sur les zones à risque : support de couchage, coussin d’assise, matelas anti-escarres ou dispositif de positionnement adapté à la situation de votre patient. La recherche d’une décharge efficace reste ici centrale.
L’intérêt de ces dispositifs dépend toutefois de leur adéquation avec les capacités et les conditions de vie de votre patient. Un matériel disponible mais mal utilisé ou inadapté à son installation ne répondra pas à l’objectif recherché.
Avant de prescrire, vous devez donc pouvoir identifier le besoin auquel le dispositif doit répondre et les conditions dans lesquelles il sera utilisé au domicile.
Réévaluez l’efficacité de ce que vous avez mis en place
Une prescription ou une adaptation du pansement ne constitue pas le point final de votre prise en charge.
Après la mise en place d’un nouveau dispositif, vos observations doivent vous permettre d’en apprécier les effets.
Le pansement répond-il aux caractéristiques actuelles de la plaie ? La gestion de l’exsudat est-elle satisfaisante ? La peau périlésionnelle est-elle correctement protégée ? Le dispositif de support ou de positionnement permet-il effectivement de limiter les contraintes identifiées et la pression sur la zone ? Les changements de position sont-ils réalisables dans la pratique quotidienne ?
Cette réévaluation vous permet de déterminer si la réponse apportée correspond toujours au besoin initial et contribue effectivement à favoriser la cicatrisation.
Une intervention adaptée est une intervention dont vous pouvez ensuite vérifier les effets.
Repérez les situations qui nécessitent une réévaluation de la prise en charge
Certaines évolutions doivent vous conduire à sortir d’une simple poursuite des soins habituels.
Soyez particulièrement attentif à une aggravation de la plaie, une extension ou un approfondissement de la lésion, l’apparition ou l’extension d’une nécrose, une augmentation inhabituelle de la douleur, une modification importante de l’exsudat ou l’apparition de signes susceptibles d’évoquer une infection ou une autre complication.
Une altération de l’état général de votre patient doit également être prise en compte.
Dans ces situations, votre évaluation infirmière doit permettre de déterminer si une réévaluation médicale ou spécialisée est nécessaire. Lorsque vous transmettez la situation au médecin ou aux autres professionnels de santé concernés, appuyez-vous sur des éléments précis : ce qui a changé, depuis quand, ce que vous avez constaté et les mesures déjà mises en place.
La qualité des soins repose également sur cette circulation de l’information entre les professionnels impliqués dans le suivi.
Cas clinique : une escarre qui ne cicatrise pas
Mme B., 84 ans, est suivie à domicile pour une escarre sacrée. Vous réalisez régulièrement les soins prescrits, mais vous constatez depuis plusieurs semaines une évolution peu favorable de la plaie.
En reprenant l’évolution de la situation avec votre patiente et son entourage, vous découvrez que ses capacités de mobilisation ont diminué. Elle reste désormais davantage au lit en raison d’une fatigue importante et d’une douleur lors des déplacements. Son aidant vous indique également que les changements de position sont devenus plus difficiles à réaliser.
Vous ne disposez donc pas seulement d’une plaie qui « ne cicatrise pas ». Vous avez identifié plusieurs changements et facteurs de risque susceptibles d’expliquer son évolution : diminution de la mobilité, augmentation du temps d’appui et difficultés de décharge de la zone concernée.
Vous complétez votre évaluation en recherchant les autres modifications récentes : état général, apports alimentaires et hydriques, alimentation, autonomie, douleur, organisation des soins et conditions dans lesquelles les mesures de prévention sont réellement appliquées.
Dans cette situation, changer immédiatement de pansement ne répondrait pas nécessairement au problème identifié. Votre évaluation met surtout en évidence la nécessité de réexaminer les conditions de prise en charge, la pression exercée sur la zone, le positionnement et les changements de position, puis de transmettre les éléments pertinents aux professionnels concernés.
L’intérêt de votre démarche est précisément de ne pas traiter séparément la plaie et la situation de votre patient.
Face à une escarre, votre prise en charge ne s’arrête pas au renouvellement du pansement. Vous devez pouvoir suivre l’évolution de la plaie, comprendre les facteurs de risque qui peuvent l’entretenir et vérifier que les mesures de prévention mises en place restent adaptées aux capacités de votre patient.Lorsque la situation évolue défavorablement, ne partez pas systématiquement du principe que le pansement est en cause. Recherchez d’abord ce qui a changé et ce qui peut expliquer la stagnation ou l’aggravation : mobilité, pression, décharge, changement de position, alimentation, état général ou conditions de réalisation des soins.
Votre prise en charge repose ainsi sur une succession de décisions :
Évaluer → comprendre → intervenir → réévaluer → adapter ou transmettre.
Cette démarche vous permet de construire une prise en charge cohérente avec l’évolution de la plaie et avec la réalité de votre patient à domicile. Elle inscrit le protocole IDEL dans une logique de décision clinique plutôt que dans l’application automatique d’une succession de gestes techniques. Pour approfondir vos connaissances dans le domaine des plaies et cicatrisation et renforcer vos repères dans votre pratique professionnelle, EREVO propose également une formation dédiée à la prise en charge des escarres.
FAQ
Une escarre qui stagne signifie-t-elle que le pansement n’est pas adapté ?
Non, pas nécessairement. Avant de modifier le pansement, réévaluez les contraintes exercées sur la zone concernée, la mobilité de votre patient, son état général et les conditions réelles de mise en œuvre des mesures prévues. Vérifiez notamment la décharge, la pression sur la zone et la possibilité de changer de position.
Pourquoi réévaluer régulièrement la mobilité de votre patient ?
Parce que ses capacités peuvent évoluer rapidement. Une diminution de la mobilité modifie les contraintes exercées sur les zones d’appui et peut rendre certaines mesures de prévention plus difficiles à appliquer, notamment les changements de position.
Quel est l’intérêt de l’échelle de Braden ?
Elle permet d’objectiver plusieurs facteurs associés au risque d’escarre et peut compléter votre évaluation clinique. Elle ne remplace pas votre observation de la plaie ni l’analyse de la situation de votre patient.
Pouvez-vous prescrire vous-même certains dispositifs nécessaires à la prise en charge d’une escarre ?
Oui, dans le cadre défini par la réglementation en vigueur, les IDEL peuvent notamment prescrire certains dispositifs médicaux nécessaires à la prévention et au traitement des plaies, ainsi que certains supports destinés à la prévention et au traitement des escarres. La prescription doit être adaptée aux besoins identifiés chez votre patient et respecter les conditions réglementaires applicables.
Quand devez-vous demander une réévaluation médicale ?
Une aggravation de la plaie, une évolution inhabituelle, une augmentation importante de la douleur, l’apparition d’une nécrose, de signes évoquant une infection ou une complication, ou une dégradation de l’état général doivent vous conduire à réévaluer la situation et, lorsque cela est nécessaire, à solliciter le médecin ou un professionnel spécialisé.
